Какво ни озадачава, когато срещнем за първи път дете, при което подозирахме атопичен дерматит?

Това, разбира се, е причината за появата или влошаването му. Определянето на причината за симптомите на атопичния дерматит не винаги е лесна задача. Но дори и да е било възможно да се направи това, пред лекаря възниква нов въпрос: установеният фактор на обостряне е алерген или не е свързан с имунни реакции, тоест не е алергенен дразнител. Следващият етап зависи от отговора на този въпрос - конкретни мерки за най-точно елиминиране на причинно-следствените фактори.

За обозначаване на причините, причиняващи появата и обострянето на атопичния дерматит, през последните години в руската литература широко се използва англоезичният термин „спусък“, който буквално се превежда като „да се използва; пуснат в движение ", а по отношение на алергично заболяване може да се преведе като„ фактор, провокиращ обостряне на болестта. " Въпреки дългосрочното използване на понятието „спусък“, както ние, така и нашите чуждестранни колеги не сме съгласни кои - алергенни или неалергични - провокиращи фактори трябва да посочат? Този въпрос не може да се разглежда само като терминологичен проблем, тъй като стратегията за лечение и профилактика зависи от интерпретацията на понятието „спусък“. Някои автори използват тази дума, за да опишат ефектите, медиирани от имунни и неимунни механизми, тоест те разделят тригерите на алергенни и неалергенни. Други смятат (това е типично за местните специалисти), че терминът спусък трябва да се използва изключително за характеризиране на неалергенни ефекти. Предвид универсалността на тази концепция и опитвайки се да унифицираме определенията, за да опростим разработването на общи позиции в текста на този документ, ние ще го използваме въз основа на най-честата употреба в международната практика.

Тригер - всеки фактор, който изостря атопичния дерматит.

Клиничните наблюдения свидетелстват за целесъобразността на тази конкретна употреба на този термин. Например при редица деца един и същ хранителен продукт (обикновено плодове и плодове) може да бъде както алергенен, така и неалергенен спусък, който провокира обостряне. В първия случай хранителният продукт причинява истинска алергична реакция, във втория клиничната картина на обостряне на атопичен дерматит след консумация на продукта не се различава от алергична реакция, но специфични антитела в състава на имуноглобулини от клас Е в кръвта и кожата на пациента не могат да бъдат открити. Декларирайки, че задействащите фактори могат да бъдат наистина алергенни (обикновено протеинови вещества) и неалергенни дразнители (непротеинови химикали: хранителни добавки, багрила за дрехи, прегряване, сух въздух, надраскване на кожата, стрес), е необходимо да се отбележи разликата между тях. Състои се във факта, че алергените причиняват алергично възпаление, включително добре познатата класическа схема на „атопичната“ реакция на имунната система на детето (което означава взаимодействие на алерген - антитяло, обикновено с участието на имуноглобулини от клас Е), а неалергенните фактори провокират възпаление без такава реакция... Като поразителни примери за типични алергенни ефекти, може да се посочи обостряне на атопичния дерматит, когато детето влезе в контакт с домашни любимци, при хранене с алергенна храна, по време на прах от растения, чийто прашец е причинно значим алерген за това дете. В същото време в историята на обострянето на заболяването има ясна връзка с ефекта на определен алергенен фактор, а също така се определят специфични антитела в състава на IgE към съответния алерген (животински косми, храна или растителен прашец). Пример за алергично възпаление, несвързано с имунните механизми, е обостряне на дерматит по време на прегряване (например при плуване), изпотяване, упражнения, дразнене на кожата от плодовете и техните сокове. В тези случаи провокиращият фактор или усилва вече съществуваща алергична реакция, или сам по себе си причинява симптоми на възпаление и дерматит, т.е. при липса на доказателствени признаци на имунни реакции.

Защо практикуващият трябва да разбере механизмите на имунни или неимунни реакции към определен фактор на околната среда, които могат да причинят обостряне на дерматит?

На първо място, това се изисква, за да се разработят най-пълните и добре обосновани препоръки за пациентите за елиминиране на причинните фактори. Прост и най-често срещан пример: детето има обостряне на дерматит, след като яде ягоди или портокали. В този случай обострянето на дерматит може да бъде свързано както с истински алергични (атопични) реакции, така и с неимунни механизми - освобождаване на възпалителни медиатори под въздействието на биологично активни вещества, съдържащи се в тези плодове или плодове. В първия случай лекарят е длъжен да даде препоръки за пълното изключване на продукта и маскираните му форми от диетата на детето. Във втория случай (ако реакцията се проявява само при ядене на големи количества плодове, плодове, зеленчуци - ягоди, портокали и др.) - не можете да ги изключите напълно, но има малко количество плодове и плодове, поносими от детето.

Информацията за ролята на истинските алергенни тригери при атопичния дерматит непрекъснато нараства и проблемът се изучава много активно и почти всяко проучване намира ново потвърждение за значението на хранителните алергени в патогенезата на това заболяване. Храната обаче не може да се счита за изключителните алергенни задействащи фактори за появата и обострянето на атопичния дерматит. Към днешна дата са получени убедителни доказателства за участието не само на храна, но и вдишване, микробни алергени в появата и обострянето на атопичен дерматит, основните от които са представени в таблица 1..

АЛЕРГЕНИ, ЗНАЧЕНИЕТО НА КОЕТО ПРИ РАЗВИТИЕТО НА АТОПНИЯ ДЕРМАТИТ Е НАУЧНО ДОКАЗАНО

Хранителни алергени
Мляко
Яйце
Ядки
Соя
Пшеница
Ракообразни
Риба

Аероалергени (въздушни алергени)
Полен
Мухъл плесени (спори)
Акари от прах
Животински пърхот
Хлебарки

Алергени на микроорганизми
Бактерии
Стафилококус ауреус
Стрептококи
Гъби
Pityrosporum ovale (P. orbiculare, Malassezia furfur)
Трихофитон
Кандида

ЗНАЧЕНИЕТО НА ХРАНИТЕЛНИТЕ АЛЕРГЕННИ ТРИГЕРИ ПРИ АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Опитите за свързване на появата и развитието на атопичен дерматит с хранителни алергии имат дълга история. През 1918 г. Талбот е един от първите лекари, който съобщава за подобрение на състоянието на кожата на пациент с екзема, когато млякото и пилешките яйца са изключени от диетата му [1]. Впоследствие в няколко произведения са получени научни доказателства за връзката на атопичния дерматит с алергична реакция към определени храни и появата в спектъра на свръхчувствителност на вдишани причинно-значими алергени само с увеличаване на възрастта на болните деца. Така че основата на съвременните знания за значението на хранителните алергени при малките деца и, в по-голяма степен, на инхалационните алергени при по-големите деца, е положена още в средата на 20 век [2]. Мощен тласък за научното решаване на проблема с хранителната алергия и атопичния дерматит е получен след предложението на Bock S.A. със съавтори за провеждане на провокационни тестове за храна по двойно сляп метод [3]. Въз основа на резултатите от тези тестове изследователите доказаха ролята на пилешките яйца и алергените от краве мляко в развитието на атопичен дерматит [4]. Също така беше разкрито, че замяната на строга елиминационна диета с хранене със силно хидролизирана протеинова смес създава условия за отчетлива ремисия на атопичен дерматит при деца с тежки, устойчиви на терапия форми на заболяването [5]. H.A. Сампсън, признат за един от световните лидери по хранителна алергия и атопичен дерматит, докладва през 1983 г. резултатите от 111 (!) Двойно-слепи плацебо контролирани провокации на храна при 26 деца с атопичен дерматит [6]. В своите основни трудове Х.А. Sampson et al са изследвали стотици деца с атопичен дерматит за доказателства за хранителна свръхчувствителност, използвайки двойно сляпо, плацебо контролирано предизвикателство към хранителен алерген. Доказано е, че най-често пациентите с атопичен дерматит имат непоносимост към пилешки яйца, мляко, ядки и риба; най-честата алергия към пилешки яйца [7], [8]. Практическият резултат от тези проучвания е важен - на всички пациенти, които са алергични към определени храни, е предписана подходяща елиминационна диета, в резултат на което се наблюдава значително намаляване на тежестта или пълно изчезване на симптомите на атопичен дерматит [9], [10].

Доказателства за ролята на хранителната алергия при атопичен дерматит са получени не само от клинично наблюдение, но и от лабораторни изследвания. Установено е, че децата с атопичен дерматит често имат положителни кожни тестове или специфичен IgE за храна. [Освен това беше установено, че те имат повишено освобождаване на медиатори на алергично възпаление по време на провокативни тестове с хранителни алергени, включително повишено ниво на хистамин в плазмата [11], високо ниво на спонтанно освобождаване на хистамин от базофили [12], активиране на еозинофили [13], спонтанно освобождаване на цитокини ( освобождаващ хистамин фактор) от мононуклеарни клетки [14]. Впоследствие беше доказано, че нивата на медиатори на алергия и свързаната с тях свръхчувствителност намаляват до нормални стойности след изключване на хранителния алерген от диетата за периоди от 6 до 9 месеца. В допълнение към процесите на активиране на мастоцитите, базофилите, еозинофилите, причинени от хранителни антигени, бяха установени и медиирани от Т-клетки реакции. В засегнатата кожа на пациенти с атопичен дерматит са установени специфични за хранителни алергени Т-клетки, които имат Th2-подобен цитокинов профил [15], повишаване на активността на рецепторите, отговорни за притока на кръвни клетки във фокуса на възпаление на кожата (кожни лимфоцитни антигени, активиране на рецепторите за самонасочване на кожата [16 ].]

По този начин клиничните данни и проучванията in vitro убедително потвърждават важната роля на хранителните алергени в патогенезата на атопичния дерматит при деца и подкрепят мнението, че те са основните причинители на атопичен дерматит при малки деца. В тази връзка, в съзнанието на повечето лекари, атопичният дерматит винаги е свързан с хранителни алергии. Това законно ли е и каква е причината за такова широко разпространено убеждение? Защо резултатите от ранната работа по научното доказателство за мястото на хранителната алергия в развитието на атопичен дерматит остават актуални и днес?

Това се дължи на добре вкоренената идея, че хранителната алергия е не само първата и основна, но и единствената основа за развитието на атопичен дерматит, което не е напълно оправдано. Например, според резултатите от горните проучвания стана ясно, че само 33-58% от децата имат положителни резултати от хранителни провокации, придружени от появата на симптоми на дерматит. В същото време, противно на широко разпространеното сред педиатрите мнение за „множеството“ хранителни алергии при повечето деца (което оправдава твърдяната безполезност на идентифицирането на специфични алергени), беше установено, че по-голямата част от пациентите (91%) реагираха само на една или две храни. Тук трябва да споменем модерното, но безсмислено от гледна точка на практическата алергология концепция - „поливалентност“ на алергията [17].

Сред педиатрите е широко разпространено схващането, че хранителните алергии „изчезват“ с течение на времето при повечето деца. Отговорът на този въпрос съществува и той е получен както от практически наблюдения, така и от научни изследвания. Готовността за алергична реакция, разбира се, не изчезва, но спектърът на сенсибилизация се променя поради появата на толерантност към повечето причинно значими хранителни алергени. Например, в проучване на Сампсън, което наблюдава пациенти с комбинация от атопичен дерматит и хранителна алергия, е показано, че при 26% от децата свръхчувствителността към храната изчезва през първата година от изключването на алергените от диетата, а при 11% от децата реакцията изчезва през втората година от живота [18 ].

Основни разпоредби на раздела:

• 1. Децата в първите месеци от живота най-често влизат в контакт с хранителни алергени и това определя преобладаването на хранителната алергия при тях като причина за атопичен дерматит.
• 2. Невъзможно е при всички малки деца да се разглежда хранителната алергия като единствената причина за дерматит и за доказване на непоносимост към храна трябва да се извърши специален алергичен преглед.
• 3. Твърдението за нецелесъобразността на алергологичното изследване при малки деца, основаващо се на погрешната представа за „множествеността“ или „поливалентността“ на хранителната алергия, е неправилно, тъй като около 90% от всички пациенти реагират само на един или два хранителни алергена.
• 4. Провеждането на алергичен преглед с помощта на елиминиращи провокационни тестове с хранителни алергени е не само информативно, но и необходимо в случай на съмнение относно алергенността на дадена храна.
• 5. Най-значимите хранителни алергени при атопичен дерматит са протеините от пилешки яйца, мляко и риба. На второ място, според честотата на откриване при деца от първата година от живота, са зърнените култури: пшеница, царевица, ечемик, по-рядко ориз и елда. По-рядко по време на алергологичен преглед при малки деца се наблюдава свръхчувствителност към антигени от свинско и телешко месо.
• 6. На възраст от 1 до 3 години спектърът на сенсибилизация се променя малко, но процентът на децата, които са алергични към протеини от краве мляко и пилешки яйца, леко намалява и броят на децата, които са алергични към зърнени култури се увеличава.
• 7. Процентът на децата, които са алергични към хранителни антигени, с увеличаване на възрастта постепенно, но значително намалява и в спектъра на алергените вдишването става водещо: алергени от домашен прах, полени, гъбични, епидермални.
• 8. При някои деца хранителната алергия продължава и в по-напреднала възраст и понякога продължава да играе значителна роля в периода на възрастни.

ЗНАЧЕНИЕТО НА ВДИШВАНЕ НА АЛЕРГЕННИ ТРИГЕРИ (AEROALLERGENS) ПРИ АТОПЕН ДЕРМАТИТ

ПОЛЕН АЛЕРГЕНИ И АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Много лекари упорито отказват да свързват атопичния дерматит с инхалационни алергени и по-специално с цветен прашец, въпреки че именно цветният прашец е първият от всички известни алергени, за които е установена връзка с атопичния дерматит. Това се случва през 1918 г., когато Уокър публикува резултатите от наблюдението на пациенти с обостряне на атопичен дерматит след излагане на амброзия (и конски пърхот) [19]. Много по-късно има съобщения за подобни пациенти със сезонни обостряния на заболяването, за които изчезването на симптомите на атопичен дерматит с елиминиране на експозицията на полени или извън периода на запрашаване е постоянна редовност [20]. Първите реални доказателства за връзка между поленовата алергия и атопичния дерматит се появяват през 50-те години на миналия век, когато Tuft и сътр. Установяват силна причинно-следствена връзка между алергията към поленов прах от амброзия и симптомите на дерматит [21]. Тогава изследователите идентифицираха положителни кожни проби и тестове за приложение с основните поленови алергени при пациенти със сезонни прояви на атопичен дерматит. [22]. Едно проучване извършва тестване на кожата с прахови акари, хлебарки, плесени и смес от тревни алергени при деца с атопичен дерматит. В резултат на това в 90% от случаите в местата на приложение на алергени са открити екзематозни кожни лезии [23]. Други изследователи са открили положителни резултати от незабавна алергична кожна реакция при тестване с цветен прашец на бреза при пациенти с атопичен дерматит, чието заболяване се е влошило именно по време на полет на брезов прашец [24]. Едно от доказателствата за важността на поленовите задействащи алергени за развитието на атопичен дерматит е откриването на специфични за алергена Т-клетки в засегнатите кожни области на засегнатата кожа при пациенти с поленова алергия с Th2-подобен или атопичен цитокинов профил [25], [26].

По този начин поленовите алергени са един от етиологично значимите фактори при пациенти с поленова свръхчувствителност и те се превръщат в алергенни задействащи фактори, които задействат патологичния механизъм на развитие на алергично възпаление на кожата, което може клинично да се прояви като атопичен дерматит, характеризиращ се с отчетливи сезонни обостряния..

АЛЕРГЕНИ НА ПЛИВНИ ГЪБИЦИ И АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Плесените също могат да станат причиняващи фактори при пациенти с атопичен дерматит. През 1939 г. Файнберг докладва за връзката между увеличаване на симптомите на дерматит и повишена концентрация на мухъл при 5 от 14 пациенти, чувствителни към алергии от плесени [27]. Кестен представи резултатите от тестването на кожата на 2000 пациенти с атопичен дерматит, две трети от които са на възраст под шест години. В това проучване приблизително 10% от възрастните и 25% от децата са имали положителни кожни тестове с алергени от гъбите Alternaria, Aspergillus и Penicillium [28]. Туфт и колегите му провокираха симптоми на дерматит при чувствителни към плесени пациенти, използвайки инхалационно предизвикателство с Alternaria срещу талк на прах и смърч. Обривът се развива при чувствителни пациенти в рамките на 12-24 часа и продължава в продължение на 4-5 дни [29]. Rajka също така показа, че при 2 от 5 пациенти с атопичен дерматит екзематозни лезии се развиват след вдишване на екстракт от плесен [30]. Тестването на приложения с гъби, включително Cladosporium, Alternaria и Candida, разкри развитието на типични екзематозни лезии с повишена експресия на клетките на Лангергенс и дендритите в кожни биопсии [31].

Въпреки факта, че са необходими повече изследвания за ролята на плесенните алергени при атопичния дерматит, очевидно е, че те в по-голяма степен при деца, отколкото при възрастни, могат да бъдат един от етиологичните фактори на дерматита. От практическо значение е също така, че алергените от плесени могат да причинят екзематизация на кожата не само чрез директен контакт с нея, но и при вдишване в тялото. В същото време се развиват реакции както от незабавен (атопичен) тип, така и от забавени (след 12-24 часа), които трябва да се вземат предвид в ежедневната практика.

ДОМАШНО ПЪРВЕНЕ НА АЛЕРГЕНИ И АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Най-голямо количество научни и клинични данни са посветени на проблемите с алергията към акари от домашен прах, по един или друг начин засягащи темата за аероалергените при атопични заболявания. Свръхчувствителността към прахови акари е изследвана за първи път при пациенти с бронхиална астма и едва тогава клиницистите предполагат причинно-следствена връзка между алергията към кърлежи и развитието на атопичен дерматит [32]. Platts-Mills et al предприемат интензивно проучване на антигени от прахови акари при атопични заболявания [33]. При пациенти с атопичен дерматит, при първите целеви проучвания са определени положителни тестове за убождане и приложение с този антиген [34]. Допълнителни доказателства за значението на пренасяните от кърлежи алергени в патогенезата на дерматита са получени в проучване на пациенти, при които след бронхиална провокация с антиген от прахови акари са настъпили обостряния на кожни лезии [35], [36]. Не е изненадващо, че в домовете на пациенти с атопичен дерматит е установена висока концентрация на прахови акари [37]. В полза на факта, че алергените от прахови акари наистина са способни да предизвикат атопична реакция, свидетелстват и резултатите от лабораторни изследвания. Например: повишени серумни нива на антитела, специфични за прахови акари, повишена чувствителност на базофили при пациенти с атопичен дерматит [38], засилен Th2-подобен Т-клетъчен отговор на алергени от кърлежи, който се изразява чрез производството на интерлевкини 4 и 5 [39], [40], [ 41], [42].

Няма съмнение, че алергените от прахови акари могат да предизвикат появата и обострянето на атопичния дерматит днес сред учени и клиницисти. Въпреки това, за разлика от полените и плесенните алергени, акарите формират обичайната ни среда през цялото време, така че не е лесно да се установи ясна връзка между симптомите на дерматит и свръхчувствителността към алергени от акари в домашен прах. В тази връзка в клиничната практика най-доброто доказателство за ролята на алергена от прахови акари при атопичен дерматит при конкретен пациент е подобряването на състоянието на кожата, докато е в „безпрашна“ среда (почивка извън дома, преместване в друг апартамент и т.н.). Това се доказва и от резултатите от специални проучвания [43], [44], [45]. На практика тази ситуация се нарича "елиминиращ ефект", който трябва да се вземе предвид при вземане на анамнеза.

АЛЕРГЕНИ НА ЖИВОТЕН ПЪРХОТ И АЛЕРГЕНИ НА ХЛУБАВКИ КАТО ВЕРОЯТНИ ИСТИННИЦИ НА АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Значението на тези алергени е установено при пациенти с астма и алергичен ринит, но има по-малко научна информация относно атопичния дерматит. Пърхотът при кучета и котки е най-честата причина за атопични заболявания. Известно е също така, че алергените от хлебарки играят роля в развитието на атопични заболявания, особено в условията на техните широко разпространени ендемични области и съответния климат, обикновено в градовете. В едно проучване при деца с атопичен дерматит е установено, че много пациенти са имали положителни убодни и интрадермални тестове с пърхот и хлебарки на животни. Това показва възможното значение на тези алергени [46]. Други изследователи съобщават за положителни резултати от кожни или тестови приложения с аероалергени, включително животински пърхот, при пациенти с атопичен дерматит [47], [48]. Допълнително доказателство за причинната значимост на алергените от пърхот при животни при атопичен дерматит е пряката корелация на положителните кожни тестове с пърхота и концентрацията му в стаята, където са били пациентите. Морфологично в областите на засегнатата кожа на пациенти с атопичен дерматит, чувствителни към котешки пърхот и други аероалергени, са открити: клетъчна пролиферация, увеличаване на броя на клетките, които обработват антигена на пърхота [49]. Необходими са повече изследвания, за да се определи по-точно ролята на алергените срещу пърхот и хлебарки при атопичния дерматит, но вече е ясно, че връзката между дерматита и тези алергени не може да бъде пренебрегната. Следователно, с история, е наложително да се разбере дали в апартамента или къщата, където живее пациентът, има животни и хлебарки..

Основни разпоредби на раздела:

• 1. При появата и развитието на атопичен дерматит са важни не само хранителните алергенни тригери, но и инхалаторните тригери, които са от първостепенно значение, като правило, при деца на възраст над 3 години. При някои деца с наследствена предразположеност към алергични заболявания по двете линии на родословието, откриването на свръхчувствителност към инхалационни алергени се отбелязва в ранна възраст - на 2 години, а понякога дори по-рано.
• 2. Алергията към акари от домашен прах се открива чрез алергологично изследване в ранна възраст, но по-често остава латентна, тоест клинично незначителна, до навършване на 3-5 години. Тогава той може да се превърне в водещ и заедно със свръхчувствителността към поленови алергени да определи хода и тежестта на атопичния дерматит, което трябва да се вземе предвид при извършване на елиминационни мерки..
• 3. При изследване на деца с атопичен дерматит трябва да се има предвид алергия към плесенни гъби и пърхот на животни, тъй като тя може да бъде важна за провокиране на обостряния и поддържане на хроничния му ход.
• 4. За да се потвърди ролята на полени, плесени, епидермални алергени и алергени от прахови акари, е необходимо да се вземе предвид елиминиращият ефект - намаляване на тежестта или изчезване на симптомите на дерматит при премахване на експозицията на алергена.
• 5. Аероалергените не са причинно значими при всички деца с атопичен дерматит, поради което е невъзможно всички пациенти да получават стереотипни препоръки за отстраняване на животни от къщата, в която живее детето, за провеждане на скъпи и отнемащи време и отнемащи време мерки за ограничаване на излагането на алергени от плесени, прах кърлежи, хлебарки. Това е показано само на деца с атопичен дерматит, за които несъмнено е доказано значението на аероалергените в генезата на атопичния дерматит..

ЗНАЧЕНИЕТО НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ ПРИ РАЗВИТИЕТО НА АЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ ПРИ АТОПЕН ДЕРМАТИТ

Малко от педиатрите не са наблюдавали тежка картина на вторична инфекция на кожата при атопичен дерматит, придружена от мацерация, плач и мъчителен сърбеж. В същото време никой от специалистите не се съмнява в инфекцията на такава кожа. Резултатите от изследванията обаче показват, че патогенните и условно патогенните видове флора участват в патологичния процес много по-често, отколкото бихме могли да предположим по-рано, а днес инфекцията се разглежда като една от постоянно присъстващите връзки в патогенезата на атопичния дерматит. Това се дължи на факта, че увреждането на кожните бариери при пациенти с атопичен дерматит е фактор за проникването на микроорганизми, които получават директен достъп до имунната система и активират мастоцитите, базофилите, клетките на Лангерханс и други имунокомпетентни клетки [50]. Всъщност микроорганизмите, като причинители на кожни инфекции при атопичен дерматит, отдавна се считат за един от допълнителните фактори на патогенезата, а понятието „вторична инфекция“, както знаем, често придружава диагнозата атопичен дерматит. Но в момента инфекциозните агенти започнаха да се разглеждат не като допълнителни, а като много важни фактори за поддържане на алергично възпаление на кожата поради определени свойства на отделни микроорганизми да действат като сенсибилизиращи фактори и така наречените суперантигени. Основните класове на тези микроорганизми са бактерии и гъбички.

БАКТЕРИИ

Staphylococcus Aureus (S. aureus) е най-често култивираният, интензивно изследван и добре познат микроорганизъм като отключващ фактор за атопичен дерматит. Като условно патогенен според класификацията на микроорганизмите, при атопичен дерматит S. aureus „губи конвенцията за патогенност“ и става „безусловно патогенен“. Установено е, че замърсяването със стафилококи както на засегнатата, така и на незасегнатата кожа при деца с атопичен дерматит се увеличава в сравнение със здрави деца. Колонизацията на S. aureus се открива при 90% от пациентите с атопичен дерматит и само при 5% - върху кожата на здрави хора [51]. Показателен момент за действителната роля на стафилокока в поддържането и развитието на алергично възпаление на кожата е фактът на по-голям брой колонии на S. aureus, изолирани от кожата на пациенти с тежък атопичен дерматит [52], [53]. Едно от основните доказателства, че стафилококовият антиген може да предизвика IgE-медиирана реакция на тялото при атопичен дерматит, са данните за повишена експресия на CD23 (нискоафинитетен рецептор за IgE) върху клетките на пациентите след стимулация със S. aureus [54]. Стафилококите, изолирани от пациенти с атопичен дерматит, произвеждат токсини в повече от 50% от случаите [55]. Спектърът на токсините е доста голям, но 92% от тях са стафилококови ентеротоксини А и В, както и токсичен синдром на токсичен шок 1 [56]. Именно на тези токсини при повечето пациенти с атопичен дерматит се определят повишени нива на IgE-специфични антистафилококови антитела в кръвния серум. Leung et al са открили специфични IgE антитела към стафилококови екзотоксини при 32 от 56 пациенти с атопичен дерматит, наблюдавани от него [57]. Тези факти показват, че атопичният отговор на стафилококи се дължи не само на производството на IgE антитела към протеиновите компоненти от тяхната структура, но и на токсините, произведени от стафилококи. [58].

Токсините на S. aureus усилват алергичния възпалителен отговор и като суперантигени.

[Суперантигенът е антиген, способен едновременно да стимулира отговора на няколко части от имунния отговор. Притежавайки способността да се свързват с бета веригата на Т-клетъчния рецептор и молекулата на основния комплекс за хистосъвместимост клас II извън стандартното пептидно свързващо място, стафилококовите суперантигени активират не един, а цяло семейство от Т-лимфоцитни клонинги. Това води до повишено производство на провъзпалителни цитокини [59].]

Данните за ролята на стафилококите в патогенезата на атопичния дерматит са намерили приложение в клиничната практика. При пациенти с атопичен дерматит ефектът от комбинираната употреба на антистафилококови антибиотици и външни стероиди е значително по-висок, отколкото при използване само на локални стероиди [60]. В тази връзка много често при „дебюта“ на атопичния дерматит или с неговото обостряне терапията започва с използването на комбинирани външни средства, съдържащи освен кортикостероид и антибиотик (който преди всичко има антистафилококов ефект). Други бактерии, като стрептококи, също могат да играят роля в патогенезата на атопичния дерматит, но няма достатъчно научна информация, която да докаже тяхната роля..

ГЪБИ

Дрождите и гъбите участват активно в развитието и поддържането на патологичния процес в кожата и като правило те са част от нормалната кожна флора, но се превръщат в патологичен фактор при атопичния дерматит. Най-често споменаваната Malassezia furfur (наричана още Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare) е липофилна мая, която е част от нормалната микрофлора и обитава кожата на всички хора. При пациенти с атопичен дерматит концентрацията на тази гъба се преразпределя върху повърхността на кожата и най-високата й концентрация се открива в областта на шията, лицето и горната част на тялото [61]. Wessels et al. Установяват наличието на специфични IgE антитела срещу Pityrosporum ovale при 49% от пациентите с атопичен дерматит [62]. Наблюдавани са и възрастови особености на колонизацията на кожата: Malassezia furfur се среща по-често при по-големи деца и възрастни, отколкото в ранна възраст. Използвайки радиоалергосорбентен тест и кожни тестове, беше установена пряка връзка между тежестта на дерматита и нивото на специфичен IgE към Pityrosporum ovale [63], [64]. И накрая, има някои доказателства за значителна роля на Malassezia furfur при атопичен дерматит, базиран на практически опит: след терапия с противогъбичното лекарство кетоконазол, пациенти с атопичен дерматит, които са имали кожни лезии в главата, шията и горната част на торса и специфични антитела срещу Pityrosporum ovale, показват ясно подобрение в състоянието си кожата.

Въпреки че тези данни не са "убедително" доказателство, че Malassezia furfur задължително участва в патологичния процес, те показват, че при някои пациенти с атопичен дерматит, тази гъбична гъба е патогенетично важен микроорганизъм, който, разбира се, изисква противогъбично лечение.

Възможно е други гъбички като Candida albicans, Trichophyton да участват в патогенезата на атопичния дерматит. Това се доказва от отделни трудове, посветени на ролята на инфекцията при атопичен дерматит [65]. Такива проучвания и опитът на клиницистите определят необходимостта винаги да се отчита възможността за наличие на гъбична инфекция, както в сложни форми, така и на визуално чести симптоми на атопичен дерматит. По този начин, с появата на симптоми на атопичен дерматит, както и с неговото обостряне, дори при липса на очевидни симптоми на вторична инфекция, винаги е необходимо да се приеме висока вероятност за наличие както на бактериална (по-често S. aureus), така и на гъбична (по-често Malassezia furfur) инфекция в лезията. и вземете това предвид при избора на първоначално приложен външен агент.

Основни разпоредби на раздела:

• 1. Бактерии Staphylococcus aureus и дрожжеподобни гъби Pityrosporum ovale се срещат най-често при атопичен дерматит и винаги присъстват в голям брой колонии както на засегнатите, така и на незасегнатите кожни участъци на пациенти с атопичен дерматит.
• 2. Бактериалните и гъбични инфекции действат не само като инфекциозни агенти, добавяйки инфекциозно възпаление към алергично възпаление, но и като алергенни фактори. Разработването на специфични IgE антитела към стафилококови токсини и дрожжеподобни гъби не е единственият фактор за поддържане на алергично възпаление на кожата и хроничен атопичен дерматит, тъй като стафилококовите токсини действат като стимулатори на няколко звена на кожния имунен отговор (предимно Т клетки и макрофаги), т.е. като суперантигени.
• 3. Значителната роля на бактериалните и гъбични инфекции при атопичния дерматит диктува необходимостта от разглеждане на възможността за по-широко включване на антибактериални и противогъбични средства в терапията.

Неалергични тригери на атопичен дерматит

Неалергенните задействащи фактори или „неспецифични фактори“, както обикновено се наричат, винаги са били признати като важна причина за поддържане на симптомите на всички алергични заболявания, включително атопичен дерматит. Но атопичният дерматит се превърна в заболяване, което не се вписва в „прокрустовото легло“ на концепцията за болести, в чийто произход и развитие е основният механизъм на атопията. Според много експерти неалергенните задействания могат да действат не само като причина за поддържане на симптомите на дерматит и неговите обостряния, но и да бъдат отключващ фактор за заболяването. В този случай механизмите на атопичната алергия се включват по-късно или не играят водеща роля в развитието на дерматит. Независимо от това, диагнозата атопичен дерматит винаги се поставя въз основа на съответните критерии, дадени в раздела "Диагностика", дори ако в неговото начало не са открити атопични механизми, т.е. не са установени причинно-следствени алергени. Тези въпроси са обсъдени в раздела Терминология и класификация: Трансформиращи перспективи. Сред причините, които могат да предизвикат появата и обострянето на атопичния дерматит, често е трудно да се откроят водещите, които са основната причина за заболяването, и вторичните, само влошаващи симптомите. Факторите на околната среда, които не са алергени, често действат като задействащи фактори, които причиняват прояви на заболяването, докато те не са първопричината. Основните неалергични задействащи фактори на атопичния дерматит са:

• Климат
• Високи стойности на температура и влажност
• Химични дразнители:

1. перилни препарати
2. сапун
3. почистващи химикали
4. парфюмни лосиони

• Физически дразнители:

1. разресване
2. изпотяване
3. синтетично облекло (напр. вълна)

• Дразнеща храна (пикантна, кисела)
• Инфекция
• Психосоциални стресори
• Хронични болести
• Емоционален стрес
• Нарушение на съня

КЛИМАТ

Един от най-важните и "загадъчни" комплекси от неалергенни фактори, които ясно влияят върху протичането на атопичния дерматит, са климатичните условия, в които се намира пациент с атопичен дерматит. Повечето изследователи описват увеличаване на проявите на болестта през зимата и значително подобрение през лятото и практикуващите постоянно отбелязват тази тенденция. Смята се, че "лятната ремисия" може да е резултат от повишена секреция на себум и пот, излагане на слънце на ултравиолетова радиация, плуване в открита вода, излагане на морска сол и морски йод, намалено излагане на вътрешни алергени (като прахови акари и плесени), намалено излагане на инфекция, намаляване на психологическите стресови влияния през лятната ваканция. В същото време някои от същите фактори могат да влошат състоянието на кожата при други пациенти [66]. Tuft et al. Отбелязват, че повреденият механизъм на изпотяване прави прекомерно изпотяване и тежки фактори, провокиращи прегряване при пациенти с атопичен дерматит [67]. Широко разпространеното мнение, че ултравиолетовият спектър на слънцето винаги има благоприятен ефект върху кожата, се опровергава от данните за вредното въздействие на ултравиолетовите лъчи върху кожата на пациент с атопичен дерматит, нелечен със специални фотозащитни кремове. Не само директното излагане на слънце, но и други екстремни стойности или внезапни промени във всякакви климатични условия (например температура, влажност) могат да влошат състоянието на пациентите с атопичен дерматит, което е резултат от повишената чувствителност на кожата при това заболяване [68].

През летните месеци излагането на алергени в домашната среда намалява, но продължителният престой извън дома увеличава вероятността от обостряне на заболяването, причинено от „улични” алергени (предимно полени). Като правило студеното, сухо време е неблагоприятно за пациенти с атопичен дерматит, тъй като засилва ефекта от „изсушаването“ на кожата на пациентите [66]. Горещото и влажно време също може да влоши състоянието на кожата, тъй като увеличава изпотяването и увеличава вероятността от вторична инфекция. Тази свръхчувствителност към различни неалергенни тригери е много индивидуална, поради което влиянието на тези фактори трябва да се оцени специално за всеки пациент, за да се дадат индивидуални препоръки за елиминиране на всички възможни тригери..

ХИМИЧНИ ДРАЗНАТЕЛИ

Кожната бариера при атопичен дерматит е повредена и не може да устои на обичайните влияния, на които може да устои нормалната кожа. Следователно препаратите за пране, избелващите средства, сапуните и битовите химикали, използвани в дома, действат като много силни дразнители на кожата на пациенти с атопичен дерматит. Леките детергенти без избелващи средства се понасят по-добре от повечето пациенти, но при избора на домакински химикали се изисква и индивидуален подход, който е описан в съответния раздел на документа.

ФИЗИЧНИ ДРАЗНАТЕЛИ

Основният физически дразнител при атопичен дерматит е кожната травма в резултат на надраскване [68]. Разресването на кожата възниква неизбежно, ако сърбежът при този пациент е достатъчно изразен. Атопичният дерматит често се нарича "сърбящ обрив" поради наблюдението, че обривите се развиват само в области, където се появява надраскване [67]. Драскането може да инициира или удължи остро, както и хронично възпаление, което води до трайна травма на кожата и осигурява входна врата за навлизане на алергени и микроби [60].

Сред отличителните черти на кожата на пациенти с атопичен дерматит, обърканият механизъм на изпотяване заслужава специално внимание. Причината за изследвания в тази посока бяха многобройните оплаквания на пациентите за повишен сърбеж по време на изпотяване. Основата на това явление е установена от изследователи, които установяват, че стимулирането на изпотяване при пациенти с атопичен дерматит причинява значително по-малко изпотяване, отколкото при здрави хора [66], [68]. Налице е и повишена трансепидермална загуба на вода в кожата на пациенти с атопичен дерматит, което се дължи на по-малкото количество мастни жлези и по-ниските общи липиди в кожата при това заболяване [60]. Тези характеристики на кожата, според повечето клиницисти, са в основата на такива важни симптоми на атопичен дерматит като сухота и сърбеж..

Сред другите важни физически фактори, влияещи върху кожата при дерматит, облеклото е от определено значение, особено, разбира се, бельото, което е в пряк контакт с кожата. В практическата работа, за съжаление, лекарите не обръщат внимание на препоръките за носене на дрехи, изработени от определен плат. Доказано е обаче, че някои видове тъкани могат да осигурят по-комфортно състояние на кожата, което значително намалява сърбежа, изпитван от пациенти с атопичен дерматит. За тази цел в чужбина са създадени тъкани от естествена коприна и изкуствени влакна. В Русия тези тъкани практически все още не са се появили и цената за тях очевидно ще бъде много висока. В реалния свят днес платът за избор на пациенти с атопичен дерматит е памук и коприна; само дрехите, изработени от тези тъкани, осигуряват максимален комфорт и по-малко от другите провокират сърбеж. Вълнените тъкани са по-дразнещи и не трябва да се препоръчват за пациенти с атопичен дерматит. Синтетичните влакна като найлон и полиестер също често се понасят зле от пациентите, но главно защото носенето им причинява прегряване на кожата и увеличава изпотяването, което, както вече беше посочено, е нарушено при пациенти с атопичен дерматит.

ХРАНАТА КАТО ДРАЗНАТЕЛ

Храните, включени в диетата на детето, могат да действат не само като алергенни отключващи фактори, но и като неалергични задействащи фактори за дразнене на кожата и сърбеж. Това важи преди всичко за плодовете и зеленчуците като домати и цитрусови плодове. Чувствителността към тези продукти е индивидуална, така че няма нужда да ги изключвате при всички пациенти с атопичен дерматит. При някои пациенти обаче доматите, портокалите, грейпфрутите и ягодите причиняват засилен сърбеж по кожата и обостряне на дерматита. Тези плодове и зеленчуци, които не са основните алергени при този пациент, но са дразнещи, могат да причинят сърбеж поради факта, че съдържат плодови киселини, каротин и други естествени вещества, които имат дразнещ ефект. От това произлязоха популярните препоръки - да се изключат всички червени и оранжеви плодове и зеленчуци. Интересното е, че в такива ситуации има зависимост на появата на обостряне на заболяването от количеството изядена храна, което е важно да се вземе предвид при интервюиране на пациенти.

Храната, която може да има „неспецифичен“ дразнещ ефект, заема специално място в препоръките на алерголозите и педиатрите и тези препоръки се дават при първото хранене, дори преди да се получи информация за алергенността на даден продукт. Какви храни трябва да бъдат изключени от диетата на пациенти с атопичен дерматит и защо са описани в съответния раздел на документа.

ПСИХОСОЦИАЛНИ ФАКТОРИ

Много клиницисти се съгласяват, че психосоциалните фактори влияят върху протичането на атопичния дерматит и че тези фактори са важни вторични механизми за задействане на патогенезата на заболяването и следователно трябва да се вземат предвид при определяне на режим за предотвратяване на обостряния и лечение на заболяването. Емоционалният и психосоциалният стрес, стресът на работа или в училище, обтегнатите отношения в семейството могат да служат като фактори, провокиращи обостряне или хроничен ход на атопичен дерматит. Историята на изследването на тези механизми на развитие на атопичен дерматит има дълга история. Например, кожното заболяване Prurigo Benier (описано през 1892 г. и е един от остарелите синоними на атопичен дерматит) беше представено във връзка с нервни разстройства при пациенти [69]. Някои изследователи са открили, че психологическите влияния могат да доведат до нарушаване на регулацията на автономните нервни центрове, ненормален съдов отговор на кожата и освобождаване на невротрансмитери, които всички водят до задействане на възпаление [70]. От друга страна, хроничният сърбеж, който се наблюдава при всички пациенти с атопичен дерматит, особено при тежкото му протичане, причинява нарушение на съня, свръхвъзбудимост и емоционален дистрес, което допринася за формирането на цикъла на сърбеж-разресване [71], [66]. С развитието на невроимунологията и появата на разбиране за ролята на невротрансмитерите в генезиса на възпаление на кожата, специалистите започнаха да вземат предвид приноса на автономното разделение на нервната система, описан като аксонов рефлекс. Невропептидите, секретирани от терминални С-влакна (периферни окончания на автономни нервни влакна, които произвеждат невропептиди: вещество Р, невротензини, калцитонин-геноподобен пептид и други), са в състояние не само да поддържат вече развитото алергично възпаление, но и да се превърнат в негови фактори-причинители. Активността на този компонент на атопичния дерматит зависи от състоянието на невровегетативна регулация на тялото на пациента [72].

Въпреки че психосоциалните фактори обикновено не са основните причини за заболяването, те трябва да се имат предвид при лечение на пациенти с атопичен дерматит, за да се увеличи ефектът от лечението по време на обостряне на заболяването, особено при по-големи деца и юноши. Редица пациенти с най-изразен психоневровегетативен компонент на патогенезата на заболяването може да се нуждаят от помощта на невропсихиатър и психотерапевт..

ПРОФЕСИЯ

Изборът на професия за пациенти с атопичен дерматит може значително да повлияе на по-нататъшния ход на заболяването, което трябва да се има предвид при работа с юноши. Изследователите съобщават за по-висока честота на атопичен дерматит при хора с професии, свързани с излагане на прах, вълна, текстил или химикали [66]. Сухата, свръхчувствителна кожа, свързана с атопичен дерматит, е склонна към напукване, лющене и инфекция след излагане на дразнители. По тази причина пациентите, чиято работа е свързана с влиянието на дразнещи фактори, имат по-чести обостряния на заболяването или неговия хроничен ход. Съобщава се, че 65% до 75% от пациентите с атопичен дерматит имат екзема на ръцете и това до голяма степен се дължи на неспецифични дразнители, присъстващи на работното място [66]. Разбира се, страданието от атопичен дерматит не може да бъде основата за избора на „жизнения път“ на момиче или млад мъж. Въпреки това, при липса на фундаментални съображения относно избора на определена професия, характеристиките на заболяването трябва да се вземат предвид при определяне на вида на професията, тъй като засилването на симптомите на дерматит, придружени от нарушение на съня, а понякога и дневния живот, както и козметични дефекти, могат значително да намалят качеството на живот понякога и водят до сериозна психосоциална дезориентация.

6 задействания на дерматит

Какви външни и вътрешни фактори могат да провокират дерматит или неговото обостряне?

Точните причини за атопичен дерматит все още не са ясни. Смята се, че заболяването се основава на комбинация от генетични фактори и влияния на околната среда. Хората с дерматит имат хиперреактивна имунна система и ако някои външни "провокатори" я възбудят, тя реагира с възпаление, което се проявява със зачервяване и сърбеж по кожата - симптоми, характерни за повечето форми на дерматит.

Най-често това заболяване се развива при деца, чиято фамилна анамнеза се усложнява от атопичен дерматит, астма и сенна хрема под формата на алергичен ринит (т.нар. Атопична триада).

Освен това при някои пациенти с дерматит е установена мутация в гена, отговорен за производството на филагрин, протеин, който помага на кожата да изпълнява бариерни функции. Ако филагринът не се произвежда достатъчно, защитната бариера не може да се справи с външни атаки, кожата бързо губи влага, става суха и бактериите и други патогенни елементи лесно проникват в получените пукнатини. Именно поради липсата на филагрин при пациенти с атопичен дерматит сухата, напукана кожа, склонна към инфекция.

Дерматит отключва

Всеки има свои собствени тригери (фактори, които могат да провокират заболяването или неговото обостряне). Понякога те са трудни за установяване, тъй като симптомите често не се появяват веднага, а само известно време след излагане на тригери. Въпреки това трябва да се положат всички усилия за това, защото само познаването на вашите тригери ви позволява да контролирате болестта..

Алергени

Най-често срещаните алергени са полени, акари от домашен прах, пърхот и други протеинови секрети от домашни любимци, плесени и хлебарки. Най-добре е да имате скрининг за алергии, за да идентифицирате причинителите на алергените си и да избягвате, ако е възможно.

Дразнители (дразнители)

Дразнител може да бъде всичко: сапун, шампоан, душ гел, крем за лице, препарат за миене на съдове, препарат за пране, приспособление за баня или препарат за почистване на плочки. Дори натуралните пресни сокове могат да причинят контактен дерматит.

Ако се дразните от контакт с някакъв козметичен продукт или препарат, това означава, че те съдържат вещество, което е дразнещо за вас..

Най-често срещаните дразнители са:

• формалдехид (намира се в дезинфектанти, лепила и лепила: използва се и за обработка на тъкани, за да се предотврати набръчкване и свиване, вижте връзката към „Премахнете това незабавно“);
• изотиазолинони (група синтетични биоциди и консерванти, които се използват в битови химикали и продукти за лична хигиена, включително мокри кърпички за бебета);
• кокамидопропил бетаин или лаурамидопропил бетаин (повърхностноактивно вещество - усилвател на пяна в шампоани, сгъстител в козметиката, антистатично средство в балсами за коса);
• пара-фенилендиамин (органично съединение, което се използва в оцветители - от бои за коса до бои за кожа);
• никел (метал, открит, наред с други, в компютри и смартфони);
• неомицин и бацитрацин (антибиотици в бактерицидни мехлеми; могат да бъдат както дразнители, така и алергени).
• Дразнещ ефект за бебетата обикновено е слюнката, която неволно изтича от устата, често по време на хранене, причинявайки допълнително дразнене на бузите, брадичката и шията.

Стрес

Вълнение, умора, нервно напрежение - всичко това недвусмислено води до обостряне на атопичния дерматит, въпреки че науката все още не знае защо. Обикновено стресът се развива на работното място, ако е свързан с трудни, взискателни задачи, които изискват постоянен стрес, въпреки че за някои хора стресът е причинен от самата идея, че имат дерматит.

Топлина или студ

Много хора с атопичен дерматит могат да получат сърбеж или парене, когато се потят или просто са горещи. Вината не е само времето, защото потта може да се отделя по време на спортни занимания или през нощта по време на сън, ако облечете топло бельо и дори се покриете с памучно одеяло. Горещите душове и горещите вани също обострят дерматита..

При малки деца състоянието на кожата може да се влоши през зимата, когато студеният въздух изсушава кожата. Обостряне на дерматит се наблюдава и когато времето е твърде сухо или, обратно, твърде влажно..

Инфекции

Обострянето на дерматита може да бъде причинено от бактерии, вируси и плесени. Най-често срещаният тип кожна инфекция, която засяга дерматит, е Staphylococcus aureus. Други заболявания, засягащи състоянието на кожата, включват дерматофитоза (трихофития и др.), Повърхностни микози, молюскум контагиозум, херпес.

Хормони

Тялото произвежда много хормони - биологично активни вещества, които регулират дейността на органите и тъканите. Повишаването на нивото на някои хормони при хора с атопичен дерматит, най-често при жени, понякога води до обостряне на заболяването.